雨後的天空

【2005/09/21 經濟日報】受傷找對診所 醫療理賠才OK
■記者 蔡靜紋 (2005-09-21)

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老陳早上8點左右，在上班途中跌倒，他就近在附近的外科小診所就診治療，醫師診斷老陳手部擦傷、輕微腦震盪，治療後於下午4點離開診所。老陳以為可以申請保險醫療理賠，但他的壽險業務員卻說不行。
類似的情況是小王在下午2點出門辦事，不料卻因車禍造成腦震盪及腿部撕裂傷，被送到某大型教學醫院急診，醫生馬上為小王進行手術縫合，一直留院觀察到晚上10點，醫師才讓小王離院，小王後來向保險公司申請理賠，順利拿到理賠金。

同樣是買保險，怎麼老陳跟小王得到的待遇截然不同呢？答案是，治療場所不同。

全民健保補助範圍不斷縮水，醫療費用卻節節高升，使得商業醫療保險成為民眾投保的首選之一。保德信人壽說，原則上，只要是合理醫療行為所衍生的相關費用，包括診所的門診手術，在投保額度下，保險公司都會給付健保以外的醫療費用，如病房差價、健保不給付的醫療耗材等。

按理說，被保險人必須因意外事故或疾病所發生的住院醫療行為，才能申請理賠。不過，在實務上，愈來愈多的壽險公司已陸續放寬相關理賠規定，保戶一旦發生緊急傷病，送入急診，但未辦理住院手續，同樣可支付醫療費用。不過，要特別注意看病的地方是那裏，即使沒有辦理住院程序，但找錯治療處所，到非保單條款上所約定的醫院治療，還是無法獲得理賠。

以老陳跌倒的例子來說，他是到一般私人診所治療，而沒有到保單條款上所約定的醫院治療，所以按照住院醫療險約定，無法獲得理賠。

至於小王則是到大型教學醫院急診室治療觀察，並經手術將腿部的撕裂傷縫合。因為小王是到條款上所約定的醫院就診，因此小王雖未住院，但在醫院超過六個小時，同樣可獲得理賠金給付。

「並非一定要住院才可以申請理賠，」保德信人壽說，許多壽險業者已先後放寬這項規定，只要因傷病於醫院急診處連續急診治療六小時以上，或在醫院或診所進行門診手術等，大多可以申請理賠。